多措并举  做细做实 尽快提升我市社区医疗服务能力

——关于我市城区基层医疗卫生服务情况的调研报告

[政策键接]社区医疗卫生服务中心是城市的基层卫生机构，是守护群众健康的民生网底，是缓解居民“看病难、看病贵”问题的核心环节。2015年，国务院提出“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，提升基层医疗卫生服务能力成为重中之重。

吉林省委、省政府大力推进基层医疗卫生机构运行机制改革，2016年下发了《关于贯彻落实全国卫生与健康大会精神，加快卫生与健康事业改革发展的实施意见》（吉发[2016]32号）提出加快建立分级诊疗机制，2017年全省县域内就诊率达到90%，2020年基本建立比较完善的分级诊疗体系。

围绕分级诊疗这项改革工作，我市也作了相应的制度性安排。2017年出台了《关于加快卫生与健康事业改革发展的意见》（四发[2017]13号），明确加快建立分级诊疗制度，实行基层首诊，向居民提供长期连续的基本医疗、公共卫生和健康管理等三个主要模块服务。

上述提及的分级诊疗制度，基点是“基层首诊”，首诊主体是乡镇卫生院和城市社区医疗卫生服务中心（医院），主要标志是常见病、多发病包括慢性病诊疗和康复人群从大医院中剥离，转由社区医疗机构承担。

　　年初，市政协党组将推进城区基层医疗卫生服务，列为市政协八届十五次常委会的议题。据此，今年五月，市政协社会法制委联合市卫健委等相关部门组成专题调研组，由周进副主席带队深入铁东、铁西两区，对城区的13家社区卫生服务运行情况进行了调研，现将情况报告如下：

　　一、我市社区医疗卫生服务现状

　（一）我市社区医疗卫生服务体系基本形成

我市的社区卫生服务中心建于2010年前后，按照15分钟医疗服务圈要求，13个街道（人口在3—10万）均各自成立一家社区医疗卫生服务机构，并进行了事业法人登记。

铁东区设有8家社区卫生服务机构，房屋使用面积达到12291.5平方米，核定编制186人，全额在编人员136人，编外聘用200人。

铁西区设有5家社区卫生服务机构，房屋使用面积达到8644平方米，核定编制100人，全额在编人员78人，编外聘用124人。

公共卫生专项经费由国家、省、市和区里分级统筹。据统计，2018年拨付给两区社区卫生服务机构经费总额为2,187.25万元，其中，人员经费支出1,446 .47万元，占支出经费总数的69.63%；2019年拨付总额为2,400.7万元，其中，人员经费支出1,640 .53万元，占支出经费总数的68%。

图1、2018年社区卫生服务机构经费支出情况图

图2、2019年社区卫生服务机构经费支出情况图

2019年与2018年相比，经费拨付增加324.08万元，人员经费支出增加194.06万元，占增加经费总数的60%。

综上，在过去的10多年时间里，市区两级政府及相关职能部门，克服了诸多困难，采取了有效办法，围绕提高社区医疗卫生服务设施标准化水平、完善社区公共卫生服务等方面，做了大量富有成效的工作，取得了阶段性成果，为构建新型城区卫生服务体系做出了贡献。

　　（二）社区医疗卫生服务中心医疗服务功能普遍缺失

虽然政府投入了如此之大的人力、物力和财力，但走了一圈之后，不难发现我市的社区医疗卫生服务机构存在一个共性问题——功能问题：建了十多年的基层医疗卫生服务机构打不了针、看不了病、抓不了药，基本医疗服务普遍缺失。检查设备不足、床位不够，人力资源结构不合理，整体素质偏低，基本没有全科医生。出现诊疗项目、诊疗能力的不被顾及、常见病多发病无法诊治的现象，即“重公卫”轻“医疗”，或重“公卫”无“医疗”。

所到之处不难看到：除少数医疗卫生服务中心开展了有限的中医诊疗，所有的中心基本都在打疫苗、建居民电子健康档案，在做公共卫生服务的基础工作。如果我们把医疗和公共卫生服务比作社区医疗卫生服务的两条腿，目前存在的问题就是一条腿长一条腿短。

为辖区居民提供基本医疗服务是社区医疗卫生服务机构的一项基本职能：2006年颁布的《社区卫生服务机构管理办法》（试行）明确规定：社区医疗卫生服务机构须供一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗；机构成立之初，编制部门下发的《三定》方案规定得也非常清楚：社区医疗卫生服务机构职能，一是提供医疗服务，二是提供公共卫生服务。从某种意义上讲，长期不提供社区医疗服务，无论是服务机构还是管理部门，都未完全司其职、尽其责。

为有效推进基层首诊、提升社区医疗服务能力，国家卫健委从2018年开始持续开展“优质服务基层行"活动（“基层”指乡镇卫生院和社区医疗卫生服务中心），这是继设施标准化建设后，进行的医疗服务能力标准化建设。国家卫健委要求自2020年起，所有基层医疗卫生服务机构必须参加达标建设，力求“全覆盖”。调研中，我们在市卫健委查看了“优质服务基层行”报送系统，里面只有乡镇卫生院的上报材料和有关数据。也就是说，国家要求社区医疗卫生服务中心到了升级达标的阶段，我市的社区医疗卫生服务中心的医疗服务还没有全面铺开，差距很大。

综上，提供医疗服务是社区医疗卫生服务机构的基本职能，从国家层面看也是作为重点工作进行布局并加以推动。

（三）人员开支浪费太大

按照事业单位分类，社区医疗卫生服务机构为公益一类，也就是过去的全额事业单位，目前，铁西区将所有在编人员纳入财政预算，铁东区财政则承担人员工资的85%，剩余的15%在公共卫生专项经费中列支。既然在编人员开资有保障，怎么每年还有一千多万的资金用于人员经费呢？这就意味着：大量的专项经费都被编外用人“吃”掉了——公共卫生服务专项经费60%用于编外人员开支，浪费太大了。

从上述情况看，围绕社区医疗卫生服务体系建设，政府投放了很大的精力，把设施标准化建设纳入政府民生实事去认真落实。市卫健委、市财政局、市人社局、市医保局以及规划建设部门也都做了很多工作，经过多年的不断努力，我市城区基层医疗卫生服务有职能、有机构、有编制、有人员、有场所、有可观的公共卫生专项经费，基本形成完整的服务体系，取得阶段性工作成果，特别是去年，在两级政府及职能部门的努力下，纳入政府民生实事的七家医疗卫生服务设施全部得以解决，补上了设施标准化建设的一笔陈年旧账。

　　二、存在问题的原因分析

　（一）市、区两级政府对社区医疗服务重视不够

同全国一样，我市的社区医疗卫生服务，经历了设机构、建设施、完善服务这样三个阶段。由于缺乏统筹，没有规划，我市2010年前后建成的13家社区医疗卫生服务中心，有8家是由二级以上医院承建，其中，6家就建在医院院内或附近，不符合医疗卫生资源布局要求。

之后几经调整，直到去年还有7家服务机构设施没有着落，最后，作为政府民生实事通过建、借、租的方式勉强完成。也就是说，政府始终把主要精力放在设施建设上，用了近十年的时间还场所设施欠账；而作为标志性的社区医疗服务，没有引起政府足够重视并列为重点工作目标去认真布局并督促落实。

　　（二）相关部门管理出现“真空”

现在，我市城区所有基层医疗卫生机构均按照公益一类予以保障，人员经费没有任何问题，干不干医疗工资不受任何影响；同时，公共卫生专项补助一步到位、全额拨付也很宽裕，有的同志半开玩笑地说：花不了的花。客观讲，基层对开展医疗服务态度不是很积极的，担心有潜在的医疗风险，药品零差价以后没收益，搞医疗服务势必增加必要的投入和支出。作为职能部门，则没有把社区医疗服务作为硬性工作任务安排下去；同时，财政部门又没有严格执行“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的规定，只管资金拨付，不问服务效果，最终就形成了业务面越窄越滋润、不干医疗一分钱也不少、但老百姓急需的医疗服务遥遥无期这样一种尴尬局面。

　　（三）“基层首诊”成了一句“空喊口号”

基层首诊是医药体制改革的重要一环，带有集成性，需要联动。为解决老百姓看病贵、看病难，自2006年以来我国医药体制改革着眼于保基本、强基层、建机制取得不小的成绩，但是，将基层尤其是社区医疗服务整合到统一的医疗体系中，需要医疗资源重新配置，诊疗秩序重新建立，基层诊疗能力整体提升、需要政府加大投入以及医保医药政策的同步跟进，这是一项投入大、集成性强、实施起来有难度的工作，需要做好整体设计，并按照“市里负责机制、区里负责服务”这样一个思路去架构和推进。目前看，这方面显然做得不够，区里没抓起来，市里更没有将社区医疗服务整合并带动起来。

三、几点具体建议

按照全面深化医药体制改革的总体要求，从方便百姓就近、就便看病出发，现就如何补上我市城区基层医疗服务短板、实现社区医疗卫生服务机构功能，提出如下建议:

（一）坚持目标导向，立即启动社区医疗服务的建设与管理，力争实现60%达标率

坚持“预防为主、防治结合、中西医并重”的功能定位，为基层群众提供方便快捷、优质价廉的医疗服务，是设立社区医疗卫生服务中心的初衷，是政府的职责所在，更是基层群众的长久期盼。我们不能眼看着大量的设施 “睡大觉”，不能让建了十多年的医疗卫生服务机构“空转”，更不能满足于绝大多数工作人员把大量的精力用于一次性简单体检之后的建档案、录数据。况且，有的健康档案还是死档，资料信息不能共享，这种重数量、轻质量、甚至造假的结果是：政府、卫健、机构、医护人员、居民五败俱伤。

尽管目前我们在设备和运行上还缺少必要的投入和保障，存在明显短板，但还是应该本着因陋就简、逐渐完善的原则，克服困难、尽最大努力，把社区医疗服务普遍开展起来（再简陋也比诊所条件好）。进一步完善以政府为主体、卫健部门技术指导、各相关部门分工协作的社区卫生服务系统，普遍开展医疗服务并力争完成60%达标任务。

（二）建议将社区医疗服务纳入政府绩效考核

既然社区医疗服务如此重要，直接关系着医改进程，关系着千家万户老百姓就医权益的实现，建议政府将社区卫生服务体系建设、尤其是医疗服务纳入绩效考核，将任务分解细化到两区、街道及卫健、财政、医保等相关部门，对年度工作量化考核指标和重点督办，明确要求，界定时效，严格考核，用成果说话，以畅通的政令推动社区医疗服务功能的实现。形成领导责任制、目标责任制和责任追究制为框架的工作责任体系。同时，建议政府将此项工作列入我市全面深化改革的重点、难点工作范畴，从政府层面重点研究，定期调度，有效推动。建议由政府办或发改委牵头负责议事协调工作（涉及三个以上部门的联动工作应该由综合部门承担），与卫健委一道科学确定每个阶段的主攻目标、具体任务及工作步骤，协调各关联部门、督导下级政府，整合力量、上下联动、持续发力，啃下这块改革的硬骨头。

（三）做好顶层设计，尽快出台配套政策，建立起一套管用有效的联动工作机制

围绕深化医药体制改革，我市曾出台了《关于加快卫生与健康事业改革发展的意见》（四发[2017]13号），就完善基层医疗卫生机构设施、标准化建设特别是建设分级诊疗制度作出总体安排，但还需要进行分解和细化，便于督促落实。鉴于我市社区医疗卫生服务现状，建议市里抓紧制定出台《关于加强我市社区医疗卫生服务能力建设的意见》、《关于实行基层社区卫生机构绩效工资制度的实施方案》、《关于社区医疗卫生机构主任目标管理责任制绩效考核办法》、《四平市发展社区卫生服务标准化建设实施方案》和《四平市基层医疗机构内部考核指导意见》等政策措施，并尽快组织实施，从机制和工作两个层面搞好职能架构，推进薪酬分配、职称晋升等改革，引导社区医疗服务机构回归本位、做实服务、实现功能，切实提升基层公共医疗卫生服务整体水平。

（四）多点发力，最大限度撬动社区医疗服务

1、用足用好财政政策。有效解决干不干医疗都有钱花的问题。建立“双考核、双挂钩”的绩效考核机制，市里抓紧细化考核指标，定期开展卫健委财政部门对基层医疗卫生机构服务情况，基层医疗卫生服务机构对内部科室及人员工作任务完成情况的绩效考核，其结果与财政补助资金、政府奖励基金挂钩，与医务人员绩效工资挂钩。探索实施“费随事走”工作机制，考核结果作为经费拨付依据。打开“天花板”，变身份管理为岗位管理，实行按岗考核，按劳分配，多劳多得。定编定岗不固定人员，形成能进能出、能上能下的灵活用人机制。建立医疗技术人员编制内外同岗同酬，真正体现岗位工作数量和质量、技术难度和风险性。

落实基层医疗机构《基本药物补助资金管理办法》（财社[2019]113号）经费实行专项管理、通过绩效评价单独拨付，财政不得截留或用于统筹，以此调动各基层医疗机构开展基本医疗积极性。

 2、用足用好医保政策。实行常见病、多发病基层首诊、逐级转诊制度，社区门诊报销比例适度再提高，倒逼社区医疗机构开展医疗服务；开发系统制定方案，对签约家庭医生实行线上业绩考核，发挥医保基金在诊疗服务费中的拉动作用；加强与原新农合补偿政策衔接，兑现整合后“标准不降、待遇不减”的承诺；增加中医药适宜技术诊疗科目报销项目，将高血压纳入慢病范畴，建议扩大基层医疗机构药品使用目录的种类，补充心脑血管和慢性病用药；取消门诊报销起付线，实行定额（年350元）报销；参照新农合做法取消慢病单病种限价，并将门诊医技检查纳入报销范围。

3、实施松绑政策，激发社区医疗卫生机构活力。按照 “一类预算”“二类管理”的要求，落实《四平市基层医疗卫生机构经费补偿实施方案》四财社联发[2017]293号文件精神，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励，允许基层医疗机构突破130%现行事业单位工资调控标准。为每个社区服务中心配备两名特岗全科医师，对有执业资格证人员放宽学历和年龄限制：执业助理医师40周岁以下，执业医师45周岁以下，中等专业以上学历，临床在岗人员同等条件优先招聘；予以选聘的，实行同工同酬同等保障，对中医人员还可适当放宽准入门槛。

基本医疗开诊初期，在同厂家同品同规网上网下药品价格差距过大时，允许基层医疗机构到有资质批发企业网下购买，对常用药、廉价药网上采购不到的，允许基层医疗机构到有资质批发企业网下购买，以提高同药店诊所竞争力，满足辖区居民用药需求。

4、社区卫生服务中心全部参与医联体建设。基层是慢性病管理的“主战场”，树立大卫生、大健康理念，推动公立医院全科医生下沉社区，服务重点人群。通过三级医院医生晋升副主任医师前到基层服务1-2年，二级以上医院选派专家加入社区家庭医生服务团队，全程随访、会诊，以家庭医生签约服务模式为载体，不断提高基层公共卫生服务均等化水平。促进优质医疗资源下沉到最底层，变“基层首诊”为“群众首肯”。在医联体内部形成三级医院与二级医院、基层医疗卫生服务中心分工协作机制，逐步形成“手术在医院、康复在社区”的急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，使社区群众在家门口就能享受到大医院的专家服务。

5、加快信息化管理平台建设。完善全员人口、居民电子健康档案和电子病历三个大数据库，构建“互联网＋医疗卫生”服务模式，构建和筑牢覆盖城区基层医疗卫生服务网络，成功打造群众“15分钟健康服务圈”。通过医院专家团队支援、远程会诊等多种手段实现社区卫生服务中心与上级医疗机构预约诊疗、双向转诊服务形式，提升服务效率，改善群众就医环境和就医体验，为社区群众提供全方位、全生命周期的基本医疗、公共卫生、健康管理服务，努力提升群众获得感和满意度！